Liki24 UA

Септичний шок. Призначення антибіотиків

Резюме. Огляд ефективності емпіричного призначення антибіотикотерапії у лікуванні пацієнтів з септичним шоком

Актуальність

Перегляд ролі інфекційного агента та фокусування уваги на виникненні патологічної імунної реакції як основного етіопатологічного механізму виникнення септичного шоку спричинило перегляд традиційних поглядів на застосування препаратів з антибактеріальною дією у пацієнтів із сепсисом. Певною мірою під визначення сепсису підпадає група гетерогенних захворювань, частина яких вимагає швидкого застосування препаратів з антибактеріальною дією (бактеріальний менінгіт, фульмінантна форма пурпури), тоді як при інших септичних станах ефект від застосування антибіотиків (АБ) неочевидний. Емпіричне призначення антибактеріальної терапії має враховувати такі ризики від застосування АБ, як виникнення клостридіального коліту, гострої ниркової недостатності. Крім того, традиційне застосування АБ широкого спектра дії вбачається одним із провідних чинників виникнення та поширення резистентності до АБ. Загалом на перший план при прийнятті рішення щодо лікувальної стратегії у пацієнтів із сепсисом виходять показники стабільності гемодинаміки, клінічні симптоми інфекційно-токсичного синдрому та необхідність респіраторної підтримки. Слід зазначити, що на тлі високої летальності внаслідок виникнення сепсису питання надання медичної допомоги суттєво ускладнює відсутність стандартизації вибору тактики лікування сепсису. Це спричинило поточний перегляд уставлених поглядів на лікувальну тактику з акцентом на емпіричному застосуванні антибактеріальних препаратів, який провела очолювана Генрі Мазуром (Mazur H.) група дослідників Клініки Національного інституту охорони здоров’я м. Мериленд, США [1]. Основні положення опублікованих у журналі «The Journal Infection Disease» (Інфекційні захворювання).

Асоціація летальності та часу призначення АБ

Результати попереднього масштабного дослідження, до якого було залучено 2154 пацієнтів відділення інтенсивної терапії, свідчать, що кожна година затримки призначення АБ підвищує летальність на 7,6% [2]. Затримка призначення АБ в перші 6 год після сортування призвела до підвищення летальності пацієнтів з сепсисом на 52% [3]. Однак єдине рандомізоване дослідження, в якому порівнювали ефективність раннього застосування АБ та реанімації рідини і кисню у пацієнтів із септичними станами не надало відмінностей рівня летальності в обох дослідних групах (8%) [4]. Враховуючи недослідженість прогностичних маркерів розвитку септичного шоку, на перший план виступає виявлення анамнестичних клінічних характеристик пацієнтів, які мають прогностичне значення. Дослідники відзначили, що під час збору анамнезу особливі характеристики вдалося виявити у 32% пацієнтів [5].

Вплив необґрунтованого призначення АБ на рівень летальності

Основним принципом застосування АБ у пацієнтів із септичними станами залишається комбінація двох факторів — своєчасності та відповідності, — це визначення чутливості до АБ виділеного патогену або відповідним до клінічного синдрому, якщо патоген не виділений. Результати масштабного дослідження (5715 пацієнтів) свідчать, що значно вищою виявилася виживаність у пацієнтів, які отримували відповідний АБ порівняно з групою, де лікували невідповідним препаратом (52% проти 19,8%, 95% довірчий інтервал (ДІ) 7,74–11,54, р

Емпіричний вибір режиму застосування АБ

Сучасний підхід до інтенсивної терапії передбачає перехід від симптоматичного до синдромального лікування та базується на клінічних настановах щодо лікування септичних станів від 2016 р., які рекомендують застосування АБ широкого спектра дії у пацієнтів із сепсисом за умови діагностики інфекційного синдрому [7]. Рекомендовано зауважити такі фактори.

  • Патологічна колонізація
  • Коморбідність
  • Наявність імплантованих судинних катетерів
  • Стан імунної системи
  • Нещодавні інфекції
  • Епідемічні обставини
  • Застосування АБ
  • Ризик виникнення внутрішньолікарняної інфекції
  • Резистентність патогену

Джерело інфекції

Принципи застосування емпіричної антибіотикотерапії зібрані у настановах Американського співтовариства інфекційних захворювань (IDSA) [8]. Варто зауважити такі принципи прийняття клінічного рішення.

1. Вірогідну резистентність до АБ оцінюють за анамнестичними даними, рівнем колонізації та епідемічним анамнезом.

2. Виявлення та усунення неконтрольованого джерела інфекції, зокрема внутрішньосудинного катетера.

3. Ефективність застосування антибактеріального препарату підвищує результати антибіотикограми.

4. Емпіричний вибір АБ має базуватися на особливостях фармакодинаміки щодо біодоступності препарату.

Комбіноване застосування АБ

Ефективність комбінованого лікування із застосуванням більше одного АБ залежить від виявлення та лабораторного підтвердження патогену, тяжкості клінічної картини сепсису, особливо гемодинамічних порушень. Гемодинамічно стабільним пацієнтам з позагоспітальною пневмонією або позагоспітальним пієлонефритом за умови певного епідемічного статусу найбільш обґрунтованим вбачається застосування одного АБ вузького спектра дії за результатами антибіотикограми. Результати дослідження ефективності застосування комбінованої антибактеріальної терапії інфекційного синдрому грамнегативної етіології не засвідчили переваг протиінфекційної активності та підвищення виживаності у пацієнтів із сепсисом та септичним шоком. Навпаки, короткочасне застосування гентаміцину вподовж двох діб пов’язане з підвищеним ризиком виникнення гострої ниркової дисфункції [9]. Однак у разі лабораторно підтвердженої апарат-індукованої пневмонії, викликаної Pseudomonas, Acinetobacter або мультирезистентними грамнегативними штамами, ефективність від комбінації цефалоспоринів та карбапенемів виявилася вищою [10]. Відповідно до актуальних рекомендацій IDSA, подвійну антибактеріальну терапію рекомендовано призначати пацієнтам після оцінювання факторів ризику виникнення антибіотикорезистентності — попереднього застосування АБ 5 днів після початку захворювання, раннє виникнення гострої ниркової дисфункції та резистентність >10% грам-негативних ізолятів за умови монотерапії.

Емпірична антибактеріальна терапія при виявленні метицилін-резистентного золотистого стафілокока та ванкоміцин-резистентного стрептококу

До факторів ризику виникнення інфекції, викликаної метицилін-резистентним золотистим стафілококом (МРЗС) відносять попередню госпіталізацію, проживання в закладі тривалого догляду, нещодавно перенесену операцію, гемодіаліз, попереднє лікування АБ та високий показник за шкалою APACHE. Для лікування МЗРС-інфекцій рекомендовано застосування таких АБ: ванкоміцин, лінезолід, даптоміцин та цефтаролін. Найбільш суперечливим залишається застосування даптоміцину та лінезоліду у зв’язку зі здатністю легеневого сурфактанту до дезактивації даптоміцину та переважно бактеріостатичною дією лізеноліду.

Результати одноцентрового дослідження свідчать, що головними факторами ризику виникнення ванкоміцин-резистентного стрептококу (ВРС) є застосування ванкоміцину, цукровий діабет, малоінвазивні та інвазивні процедури на шлунково-кишковому тракті та гостра ниркова дисфункція. Емпірично рекомендовано застосування лінезоліду та даптоміцину.

Резистентність до цефалоспоринів грамнегативної флори

Досвід свідчить, що до предикторів виникнення резистентності флори до бета-лактамів, відносять патологічну колонізацію бета-лактам продукуючим штамом E. сoli, наявність судинних катетерів, вік >43 років, термін ≥6 днів після попереднього застосування АБ та госпіталізація в епідемічно несприятливих за кишковими інфекціями регіонах. Результати однофакторного дослідження свідчать про перевагу карбапенемів у лікуванні інфекційних захворювань, викликаних бета-лактамрезистентною флорою [11].

Емпіричне застосування АБ у лікуванні інфекцій, викликаних карбапенемрезистентною грамнегативною флорою

До факторів ризику виникнення резистентності флори до карбапенемів відносять перебування в реанімаційному відділенні, наявність центрального венозного катетера, поточне застосування АБ, цукровий діабет та колонізацію прямої кишки пацієнта. Ризик виникнення пневмонії, викликаної резистентними до карбапенемів штамами, оцінюють за кількістю балів, передбачаючи, що 100% асоціюється з бактеріємією.

  • Кількість днів госпіталізації (2 бали).
  • Інвазивні процедури черевної порожнини (3 бали).
  • Хіміотерапія/променева терапія (4 бали).
  • Колонізація додаткової ділянки, крім прямої кишки (5 балів).

У лікуванні пневмокок-індукованих інфекцій, викликаних рефрактерними до карбапенемів штамами, перевага надається бета-лактам/бета-лактамазному інгібітора цефтазидиму — авібактаму. У пацієнтів з інфекціями, викликаними резистентними до карбапенемів штамами синьогнійної палички, найвища ефективність отримана від застосування цефтолозану — тазобактаму [12].

Емпіричне призначення протигрибкових препаратів

До доведених факторів підвищеного ризику грибкової інфекції відносять імунодепресивні стани, які супроводжують хіміотерапію, трансплантацію, у пацієнтів із хронічною дисфункцією печінки, нейтропенією, у разі нещодавніх операцій на черевній порожнині. До групи ризику виникнення грибкової інфекції входять пацієнти з центральним венозним катетером, на парентеральному харчуванні, з великою кількістю балів за шкалою APACHE, при тривалому застосуванні АБ та несприятливих епідемічних обставинах щодо внутрішньолікарняної інфекції [13]. Результати рандомізованого дослідження EMPRICUS не свідчили про покращення 28-денної виживаності від рутинного застосування протигрибкових препаратів [14]. Однак лікувальна тактика пацієнтів із перфорацією стравоходу та верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, лихоманкою нез’ясованого генезу, тим, які отримують парентеральне харчування, а також особам, яким загрожує виникнення інфекції, викликаної грибком роду Candida, рекомендоване емпіричне застосування напівсинтетичних грибкових препаратів ехінокандинів, зважаючи на переважну користь від фармацевтичної антифунгіцидної профілактики. Щодо інших загрозливих грибкових інфекцій лікування рекомендовано проводити відповідно до узагальнених рекомендацій, проте залишається актуальним емпіричне застосування ліпомосального амфотерицину.

У таблиці надані рекомендації емпіричного застосування антибактеріальних препаратів відповідно до місця джерела інфекції

Таблиця. Емпіричне застосування АБ відповідно до виявленого джерела інфекції

Джерело інфекції Емпіричне лікування Інші міркування
Госпітальна та позагоспітальна/апаратасоційована пневмонія
  • Комбінація бета-лактамів (ампіцилін + сульбактам/цефтріаксон/цефтаролін) та макролідів (азитроміцин/кларитроміцин)
  • монотерапія фторхінолонами
  • ванкоміцин
  • лінезолід + піперацилін — тазобактам/цефепім/цефтазидим/іміпінем/ мерапенем/азтреонам
  • При виявленні факторів ризику інфекції, викликаної метиленрезистентними штамами золотистого стафілокока — додаткове застосування ванкоміцину або лінезоліду
Центральний венозний катетер та позагоспітальні бактеріальні менінгіти
  • ванкоміцин + цефепім/цефтазидин/меропенем
  • ванкоміцин + цефтріаксон
  • Підозра на резистентність Acinetobacter до карбапенему — додатково меропенем + колістин/поліміксин В
  • Пацієнти з нейрохірургічною патологією віком старше 50 років, які зловживають алкоголем та/або мають імунодефіцит — додатково ампіцилін
  • Рікетсіоз та ерліхіоз — додатково доксициклін
Гнійно-запальні захворювання шкіри та м’яких тканин
  • ванкоміцин/лінезолід+ піперацилін — тазобактам/карбапенем
  • цефтріаксон + метранідазол
  • ванкоміцин + піперацилін — тазобактам
  • ванкоміцин/даптоміцин/лінезолід, телаванцин/цефтаролін
  • Некротизуючий фасцит, газова гангрена, токсико-інфекційний синдром — рекомендована консультація хірурга з метою визначення невідкладності проведення ревізії місця ураження та дренування за показаннями
Хірургічна патологія печінки та жовчовивідних протоків
  • цефокситин/етрапенем, моксифлоксацин/тігециклін
  • іміпенем — циластин/ меропенем/дорипенем або піперацилін — тазобактам
  • цефазолін/цефуроксим/цефтріаксон
  • іміпенем-циластин/меропенем/піперацилін — тазобактам
  • левофлоксацин + метранідазол
  • цефепим + метранідазол
  • Внутрішньолікарняна поширеність бета-лактампродукуючих бактерій або опортуністичної патогенної флори — рекомендовано карбапенем або піперацилін — тазобактам
  • Емпірична терапія призначається за результатами антибіотикограми
Гостра урогенітальна інфекція
  • цефтріаксон/триметоприм — сульфаметоксазол/ципрофлоксацин
  • Необхідність госпіталізації — доведене введення фторхінолонів/ аміноглікозидів/цефалоспоринів/пеніцилінів із розширеним спектром активності/карбапенемів

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що максимальний лікувальний ефект від застосування АБ, асоційований зі зниженням летальності від сепсису, залежить від вчасної діагностики септичного стану, яка базується на скринінгу ознак септичного шоку. До прогностичних симптомів належать клінічні та лабораторні ознаки системної запальної реакції та поліорганної недостатності. Вибір антибактеріального препарату залежить від клінічних характеристик пацієнта та результатів антибіотикограми.

Список використаної літератури:

10 марта, 2021
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *