Роз’яснення МОЗ України щодо порядку оформлення історії хвороби

Резюме. Історія хвороби має допомагати медичним працівникам або принаймні не створювати додаткової мороки

3678Як повідомляють у прес-службі Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, міністерство звернулося до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я із роз’ясненням про те, що кожен лікувальний заклад має право створювати власний «дизайн-макет» історії хвороби.

Наказом МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974, затверджено форми первинної облікової документації та інструкції щодо їх заповнення та надано доручення міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам інших центральних органів виконавчої влади, у сфері управління яких перебувають заклади охорони здоров’я, забезпечити впровадження зазначених облікових форм та інструкцій щодо їх заповнення.

МОЗ України звертає увагу, що дизайн-макет бланків форм первинної облікової документації, зокрема Медичної карти стаціо­нарного хворого (форма № 003/о), Листка лікарських призначень (форма № 003-4/о), Карти пацієнта, який вибув зі стаціонару (форма 066/о), не є обов’язковим до відтворення та передбачає можливість видозмінення зовнішнього вигляду полів заповнення без зміни черговості пунктів. Затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення передбачає встановлення вимог щодо найменування пунктів та їх черговості на бланку, а не до макета відповідного бланку.

МОЗ України не заперечує проти виготовлення, замовлення виготовлення бланків форм первинної облікової документації структурними підрозділами з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та/чи закладами охорони здоров’я за макетами та форматом, які зручні в користуванні для лікарів та пацієнтів. Розмір і кількість полів для заповнення та сторінок можуть бути змінені, виходячи з необхідності внесення певного обсягу інформації.

МОЗ України звертає увагу, що пунктом 27 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № ____» передбачено вимоги щодо змісту лікарських записів про стан здоров’я пацієнта та частоти заповнення щоденників, виходячи з клінічної необхідності. Окрім того, МОЗ України наголошує, що інструкцією щодо заповнення Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о) передбачено вичерпний перелік інформації, що має бути внесена до Виписки. Зважаючи на це, інформуємо, що допустимим є внесення лише тієї інформації, яка матиме сенс для подальшого лікування чи спостереження пацієнта та призначена для взаємообміну необхідною інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів охорони здоров’я щодо стану здоров’я пацієнта.

МОЗ України наголошує, що всі поля бланків форм первинної облікової документації допустимо заповнювати як від руки, так і в друкованому вигляді за умови дотримання відповідних інструкцій щодо їх заповнення. Просимо звернути увагу, що, відповідно до зазначених інструкцій, записи ведуться чітко та розбірливо детально із зазначенням дат призначення та відміни лікарських засобів і засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами http://www.moz.gov.ua

13 октября, 2020
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *