Опубликованы новые рекомендации по лечению при боли в пояснице

Резюме. Целевая аудитория руководства включает всех клиницистов

5478Боль в области поясницы (БОП) является одной из наиболее распространенных причин посещения врача в США. Общие затраты, связанные с БОП в США, оценивали в 100 млрд дол. в 2006 г., ⅔ из которых были косвенными издержками потери заработной платы и производительности труда.

В апреле 2017 г. американский журнал «Annals of Internal Medicine» опубликовал практические рекомендации, разработанные Американским врачебным колледжем (The American College of Physicians — ACP). При их составлении использована собственная система классификации ACP, основанная на систематическом обзоре рандомизированных контролируемых испытаний и систематических обзорах по неинвазивным фармакологическим и нефармакологическим методам лечения при поясничной боли, опубликованным до апреля 2015 г. Обновленные результаты поиска выполнены до ноября 2016 г. Обзор доказательств проведен Центром практических исследований Тихоокеанского северо-западного научно-практического центра (Pacific Northwest Evidence-based Practice Center).

Целевая аудитория этого руководства включает всех клиницистов, а целевая популяция пациентов — всех взрослых с острой, подострой или хронической БОП.

Результаты исследования эффективности лечения у пациентов с острой и подострой БОП

  • Не выявлено разницы между лечебной физкультурой и обычным лечением БОП с острым или подострым течением. Доказательства умеренного качества свидетельствовали об отсутствии четких преимуществ между различными режимами упражнений.
  • Акупунктура приводила к уменьшению интенсивности боли по сравнению с иглоукалыванием непроникающими иглами, но не отмечено четкого влияния на функцию.
  • Массаж умеренно уменьшал выраженность кратковременной боли и улучшал функцию. Сочетание массажа с другими методами (физические упражнения, уход) превосходило по результату эти методы, используемые по отдельности.
  • Спинальная манипуляция оказывала больший эффект на функцию по сравнению с ложными манипуляциями (пассами).
  • Использование поверхностного тепла умеренно уменьшало выраженность боль и укорачивало период нетрудоспособности по сравнению с плацебо. Комбинация же тепла и упражнений у пациентов с острой болью обеспечила большее облегчение состояния по сравнению с одними лишь физическими упражнениями.
  • Комбинация низкоуровневой лазеротерапии (НУЛТ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с острой или подострой болью в значительной степени уменьшала интенсивность боли и приводила к умеренному улучшению функции по сравнению с ложной лазерной терапией в сочетании с НПВП.

Результаты исследования эффективности лечения у пациентов с хронической БОП

  • Выполнение назначенных физических упражнений проявлялось улучшением функции и уменьшением выраженности боли.
  • Упражнения по моторному контролю уменьшали выраженность боли и немного улучшали функцию при кратко- и долгосрочном наблюдении по сравнению с минимальным вмешательством или мультимодальной физической терапией.
  • Гимнастика Тай-Чи (тайцзицюань. — Прим. ред.) способствовала умеренному уменьшению выраженности боли по сравнению с контрольной группой ожидания или отсутствием Тай-Чи, а в одном исследовании сообщали о небольшом улучшении функции. Доказательства умеренного качества показали, что Тай-Чи умеренно уменьшала выраженность боли на 3-м и 6-м месяце по сравнению с ходьбой или бегом, но не плаванием.
  • Айенгар-йога привела к уменьшению выраженности боли и улучшению функции по сравнению с обычной терапией (за 24 нед) или физическими упражнениями.
  • Прогрессирующая релаксационная психотерапия умеренно уменьшала выраженность боли и улучшала функциональный статус по сравнению с контрольными группами. Также результаты исследования свидетельствовали о том, что электромиографическое обучение методам биологической обратной связи умеренно уменьшало выраженность боли (уменьшение с 5 до 13 баллов по 100-балльной шкале боли) по сравнению с контрольной группой ожидания, но не влияло на функцию. Оперантное обусловливание (поведенческая терапия с использованием подкрепления) немного снижало интенсивность боли, но на функции не отразилось. Когнитивно-поведенческая терапия и другие комбинированные психологические методы лечения (консультирование по методам преодоления, созданию образов, релаксации, постановке целей, контролю когнитивной боли, снижению стресса на основе осознанности) умеренно уменьшали выраженность боли по сравнению с контрольной группой, но не повлияли на функцию.
  • Мультидисциплинарная реабилитация умеренно уменьшала краткосрочную (
  • Воздействие акупунктурой умеренно улучшало эффект обез­боливания сразу после лечения и до 12 нед спустя, но улучшения функции не наблюдалось.
  • Массаж у пациентов с подострой или хронической БОП улучшал кратковременную релаксацию и функцию по сравнению с другими видами воздействия, хотя эффект был незначительным. Сочетание массажа с другими вмешательствами превосходило по эффективности отдельно взятое вмешательство.
  • Комбинация спинальных манипуляций с другим активным лечением привела к бо`льшему облегчению боли и улучшению функции через 1; 3 и 12 мес по сравнению с несочетанным лечением.
  • Применение НУЛТ несколько уменьшает выраженность боли по сравнению с ложным лазерным воздействием, а в одном исследовании показано краткое улучшение функции.

Учитывая, что состояние большинства пациентов с острой или подострой БОП улучшается со временем, независимо от терапии, выбор лечения должен быть в пользу нефармакологического воздействия: поверхностным теплом (доказательства умеренного качества), массажем, иглоукалыванием или спинальными манипуляциями (доказательства низкого качества). Если требуется фармакологическое лечение, врачи и пациенты должны выбирать НПВП или релаксанты скелетных мышц (доказательства умеренного качества).

Обновленные данные показали, что применение ацетаминофена не улучшает болевых результатов по сравнению с плацебо, а системные стероиды неэффективны при острой или подострой БОП, поэтому ACP выступает против их применения при БОП.

Клиницисты должны информировать всех пациентов об общем благоприятном прогнозе острой БОП с или без ишиаса, включая высокую вероятность существенного улучшения в течение первого месяца. Также необходимо разъяснять ситуацию в отношении ожидаемого курса, советовать оставаться активными при переносимости и обучить эффективным вариантам самостоятельного ухода. Поскольку применение НПВП связано с желудочно-кишечными и почечными рисками, врачи должны рекомендовать самые низкие эффективные дозы в кратчайшие сроки. Релаксанты скелетных мышц могут быть причиной побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, особенно седативных.

Александр Гузий

15 октября, 2020
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *