Диагностический алгоритм при асимптоматической микроскопической гематурии

Резюме. Предложена экономически целесообразная стратегия диагностики урологической онкопатологии

54780Асимптоматическая микроскопическая гематурия (AMГ) — распространенная проблема, которая иногда может быть маркером тяжелых заболеваний, включая рак мочевыводящих путей. На сегодняшний день нет общего согласия в вопросах целесообразности определения AMГ, по-прежнему ведутся серьезные обсуждения относительно необходимости ее оценки, а также о том, какие тесты для выявления ее причин наиболее точны и экономически эффективны. В значительной степени это разногласие обусловлено ограниченными доказательствами точности имеющихся тестов для выявления рака мочеполовой системы и полным отсутствием доказательств о пользе установления онкологических признаков до появления других симптомов, характерных для урологической онкопатологии.

В апреле 2017 г. «Журнал Американской медицинской ассоциации» («Journal of American Medical Association» — JAMA, США) предложил к обсуждению статью J.A. Halpern и соавторов (Hal­pern J.A. et al., 2017), содержащую оценку эффективности и рацио­нальности диагностики рака мочеполовой системы.

Ни одна профессиональная или национальная организация не рекомендует проводить скрининг с анализом мочи бессимп­томных женщин или мужчин на выявление рака мочевыводящих путей. Рабочая группа США по предупреждению развития заболеваний (US Preventive Services Task Force) также не рекомендует проводить такой скрининг. Однако анализ мочи можно проводить по целому ряду причин, и AMГ является распространенным случайным результатом. В исследовании, проведенном американским консорциумом «Kaiser Permanente», участвовали более 20 тыс. взрослых без наличия специфических симптомов и без урологических заболеваний в анамнезе. У 598 (3%) выявлена AMГ, из них у 3 (0,5%) развился рак мочеполовой системы (2 случая рака предстательной железы и 1 случай рака мочевого пузыря) в течение последующих 3 лет. Частота развития урологической онкопатологии среди обследованных с AMГ была не выше, чем среди обследованных без AMГ.

Некоторые организации выпустили руководящие принципы для определения и оценки AMГ, которые основаны главным образом на данных наблюдений и мнениях экспертов. Существует общее мнение, что AMГ следует определять на микроскопии как три или более эритроцита в поле зрения при усиленном увеличении. Пациентам, у которых явно имеются другие причины микроскопической гематурии, такие как менструация, инфекция мочевыводящих путей или недавно проводимые инвазивные вмешательства в области мочевыводящих путей, анализ мочи следует повторять, когда эти факторы устранены. Большинство рекомендаций предполагают, что диагноз AMГ должен основываться на двух из трех положительных оценках, чтобы снизить частоту ложноположительных результатов.

Большинство руководств по диагностике заболеваний нижних мочевыводящих путей у лиц с AMГ среднего риска в возрасте старше 35 или 40 лет рекомендуют проводить цистоскопию, но рекомендации по визуализации верхних мочевыводящих путей различаются. Американская урологическая ассоциация (American Urological Association) рекомендует в качестве начального теста провести многофазную компьютерную томографию (КТ), в то время как Канадская урологическая ассоциация (Canadian Urological Association) и Нидерландские рекомендации по гематурии (Dutch Guidelines on Hematuria) рекомендуют ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

Американская урологическая ассоциация рекомендует КТ, потому что этот метод диагностики более точен по сравнению с УЗИ в вопросах выявления опухолей небольшого размера. Диагностическая модель, разработанная J.A. Halpern и соавторами (2017), предполагает, что цистоскопия в сочетании с УЗИ почек является наименее дорогостоящим подходом к оценке AMГ. Эта модель не чувствительна к вариации входных переменных, поэтому остается наиболее рентабельной стратегией в группах высокого риска. Проведение КТ вместо УЗИ обусловливает выявление только одного дополнительного случая онкопатологии на 10 тыс. исследований. Существенная разница в затратах на диагностику рака мочеполовой системы (в сочетании с меньшим потенциальным вредом от контрастных реакций и радиационной нагрузки) обусловила широкую поддержку использования цистоскопии и УЗИ почек в качестве первого подхода к оценке АМГ. Эта тактика также согласуется с международными рекомендациями.

Результаты J.A. Halpern и соавторов (2017) являются важными для национальных и международных руководящих групп, поскольку они пересматривают рекомендации для клиницистов, принимающих решения об оценке AMГ. В то время как цистоскопия и УЗИ почек — это предпочтительный метод первичной оценки, тестирование должно быть индивидуализировано на основе совместного принятия решений, характеристик пациентов, таких как факторы риска возникновения рака мочеполовой системы, результаты предварительных оценок и предпочтения пациента.

Александр Гузий

15 октября, 2020
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *