Liki24 UA

Ацетилсалициловая кислота не на пользу больным кардиологического профиля?

Резюме. Речь об антикоагулянтной терапии после стентирования коронарных артерий

Ацетилсалициловая кислота не на пользу больным кардиологического профиля?Результаты мультицентрового международного рандомизированного исследования WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing), с нетерпением ожидаемые кардиологами и кардиохирургами, были доложены 28 августа 2012 г. на ежегодном Конгрессе Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC). Это исследование было посвящено сравнению эффективности двух схем противосвертывающей терапии у пациентов после перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ, в частности, стентирования коронарных артерий) — двухкомпонентной, подразумевавшей применение перорального антикоагулянта (варфарин) и клопидогрела в дозе 75 мг/сут, и трехкомпонентной, которая вдобавок включала также препарат ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 80 мг/сут.

Представляя доклад участникам конгресса, Виллем Девайлд (Willem Dewilde) из Больницы ТвиСтеден (TweeSteden Hospital), Тилбург, Нидерланды, отметил, что пероральные антикоагулянты являются обязательными составляющими в терапии у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий и протезированными сердечными клапанами. Более 30% этих пациентов имеют сопутствующую ишемическую болезнь сердца, и когда они подвергаются ПКВ, возникают также показания для применения АСК и клопидогрела. В то время как трехкомпонентная схема рекомендуется во многих руководствах для врачей, известно, что ее применение повышает риск возникновения кровотечений.

Участниками исследования стали 573 пациента, подвергшиеся ПКВ (коронарное стентирование) в период 2008–2012 гг., которые были рандомизированы на две группы, получавшие различную антитромботическую терапию (двух- или трехкомпонентная схема). 35% пациентов принимали антикоагулянты в течение 30 сут после установки простого металлического коронарного стента, а 65% — в течение 1 года после установки стента с лекарственным покрытием. Период наблюдения составил в среднем около 1 года.

Установлено, что двухкомпонентная комбинация имеет достоверные преимущества перед трехкомпонентной при оценке исходов по критериям TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): исключение из схемы антикоагулянтной терапии АСК позволяет существенно снизить риск развития кровотечений в целом — с 44,9 до 19,5% (отношение рисков (ОР) 0,36; 95% доверительный интервал 0,26–0,50; p

Таблица 1 Частота развития кровотечений в зависимости от применяемой антикоагулянтной терапии, %

Тип кровотечения (TIMI) Двухкомпонентная схема Трехкомпонентная схема
Минимальное 6,5 16,7
Малое 11,2 27,2
Большое 3,3 5,8

Что касается локализации кровотечений, то наибольшие расхождения достигнуты относительно желудочно-кишечных и кожных кровотечений; внутричерепные кровотечения, представляющие особенно значительную угрозу для жизни пациента, отмечали в 3% случаев независимо от применяемой схемы антикоагулянтной терапии (табл. 2).

Таблица 2 Локализации кровотечений в зависимости от применяемой антикоагулянтной терапии, %

Локализация кровотечений Двухкомпонентная схема Трехкомпонентная схема
Внутричерепная 3 3
В зоне оперативного доступа 16 20
Желудочно-кишечная 8 25
Кожная 7 30
Прочие 20 48

При исключении из схемы АСК эффективность терапии, по мнению авторов исследования, не страдает: при применении двухкомпонентной схемы зарегистрировано значимое снижение общей смертности и частоты ишемических событий (табл. 3).

Таблица 3 Влияние антикоагулянтной терапии на частоту ишемических событий и общую смертность, %

Показатель Двухкомпонентная схема Трехкомпонентная схема p
Общая смертность 2,6 6,4 0,027
Инфаркт миокарда 3,3 4,7 0,382
Реваскуляризация 7,3 6,8 0,876
Ишемический инсульт 1,1 2,9 0,128
Тромбоз стента 1,5 3,2 0,165

Полученные результаты касательно более низкой частоты тромбирования стента, инфаркта миокарда и ишемического инсульта оказались неожиданными для авторов исследования. Этот феномен, возможно, связан со снижением риска развития микрокровотечений и нуждается в дополнительных исследованиях.

Один из председателей конгресса Дэвид Холмс (David Holmes) из Клиники Майо (Mayo Clinic, Rochester), Рочестер, США, прокомментировал результаты исследования WOEST следующим образом: «Полученные данные имеют огромное клиническое значение. Вопрос о том, как вести пациентов, перенесших стентирование, является весьма актуальной проблемой. Возможно, необходимо внести соответствующие коррективы в руководства для практикующих врачей». Однако, по словам Д. Холмса, поскольку в исследовании применяли варфариноподобные препараты, то результаты его нельзя экстраполировать на прочие пероральные антикоагулянты.

Dewilde W., Berg J.T. (2009) Design and rationale of the WOEST trial: What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST). Am. Heart J., 158(5): 713–718.

Hughes S. (August 28, 2012) Drop aspirin in stent patients on oral anticoagulants: WOEST. Medscape (http://www.medscape.com/viewarticle/769900).

Алина Жигунова

22 мая, 2021
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *