Антиконвульсанты при нейропатической боли и фибромиалгии

Резюме. Анализ данных Кокрановских систематических обзоров

11 ноября 2013 г. в Кокрановской базе данных опубликовали результаты анализа систематического обзора, проведенного Кокрановской группой по боли и паллиативной помощи (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group), в котором изучали влияние антиконвульсантов на нейропатическую боль и фибромиалгию. Актуальности данной работе придает тот факт, что при высокой распространенности эти состояния трудно поддаются лечению. На данный момент широко обсуждаются мультидисциплинарные подходы с применением фармакологических, физических и когнитивных интервенций. В большинстве случаев традиционные анальгетики неэффективны. В некоторых случаях определенные клинические преимущества может иметь топическое применение лидокаина или капсаицина. Также все чаще применяют нестандартные анальгетики — антидепрессанты или антиконвульсанты.

В данной работе использовали определение нейропатической боли, предложенное Интернациональной ассоциацией по изучению боли в 2011 г.: «боль, возникшая вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной системы». Фибромиалгию определяли согласно критериям Американского сообщества по ревматологии как разлитую боль длительностью более 3 мес с болевыми ощущениями при пальпации ≥11 из 18 специфических точек.

В анализ включили все Кокрановские систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических испытаний по нейропатической боли, включая болевой синдром при диабетической, постгерпетической нейропатии и центральную нейропатическую боль, а также фибромиалгию. Первичными конечными точками было снижение интенсивности боли на ≥30 и ≥50%, изменение состояния пациента по шкале «Patient Global Impression of Change», оцененное как «значительное улучшение» («much improved») или «чрезвычайное улучшение» («very much improved»).

Диабетическая нейропатия

Ламотригин и топирамат не продемонстрировали достоверных клинических преимуществ ни по одному из изучаемых исходов. Габапентин, лакосамид и прегабалин обладали клиническими преимуществами как минимум в одной из изучаемых дозировок.

Достоверное повышение шанса редукции интенсивности боли на ≥50% отмечено при применении габапентина в дозе 600–3600 мг/сут (относительный риск (ОР) 1,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4–2,2), лакосамида — в дозе 400 мг/сут (ОР 1,4; 95% ДИ 1,01–1,9) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 1,3; 85% ДИ 1,3–1,6) и 600 мг/сут (ОР 1,5; 95% ДИ 1,3–1,8), снижения интенсивности боли на ≥30% — при применении прегабалина в дозе 600 мг/сут (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1–1,5).

Шанс оценки изменения своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» был достоверно выше у пациентов, применявших габапентин в дозе 600–3600 мг/сут, лакосамид — 400 мг/сут и прегабалин — 600 мг/сут.

Постгерпетическая невралгия

Шанс редукции боли на ≥50% был достоверно выше при применении габапентина в дозе 1800–3600 мг/сут (ОР 1,7; 95% ДИ 1,3–2,2) и прегабалина — в дозе 300 мг/сут (ОР 2,7; 95% ДИ 1,9–4,0) и 600 мг/сут (ОР 2,8; 95% ДИ 2,0–3,9), на ≥30% — при применении прегабалина в тех же дозировках.

Оценили улучшение своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» достоверно большее количество пациентов, принимавших габапентин в дозе 1800–3600 мг/сут (ОР 1,9; 95% ДИ 1,5–2,3). Как отмечают ученые, количество пациентов, принимавших габапентин и включенных в анализ по измерению этого показателя, составило >1 тыс.

Центральная нейропатическая боль

Значимая межгрупповая разница по этой патологии наблюдалась лишь у прегабалина в дозе 600 мг/сут. Шанс снижения интенсивности боли на ≥50 и ≥30% для этого препарата в сравнении с плацебо был выше в 3,6 (95% ДИ 1,5–8,4) и 3,1 (95% ДИ 1,6–6,1) раза.

Фибромиалгия

Достоверно снижал интенсивность боли на ≥50 и ≥30% также лишь пребагалин, однако при данной патологии были эффективны различные дозировки, включая 300 мг/сут (ОР 1,4 и 1,5 соответственно), 450 мг/сут (ОР 1,5 и 1,7 соответственно) и 600 мг/сут (1,4 и 1,6 соответственно).

Шанс оценки пациентами улучшения своего состояния как «значительное» и «чрезвычайное» для указанных дозировок прегабалина был достоверно выше (на 50%), чем у плацебо (таблица).

Таблица   Эффективность антиконвульсантов в отношении снижения интенсивности боли на ≥50%

Препарат Генез болевого синдрома Доза, мг/сут Эффективность, ОР (95% ДИ)
Габапентин Диабетическая нейропатия 600–3600 1,8 (1,4–2,2)
Постгерпетическая невралгия 1800–3600 1,7 (1,3–2,2)
Лакосамид Диабетическая нейропатия 400 1,4 (1,01–1,9)
600 1,1 (0,8–1,6) недостоверно
Ламотригин Диабетическая нейропатия 200–400 1,1 (0,8–1,4) недостоверно
Прегабалин Диабетическая нейропатия 300 1,3 (1,1–1,6)
600 1,5 (1,3–1,8)
Постгерпетическая невралгия 300 2,7 (1,9–4,0)
600 2,8 (2,0–3,9)
Центральная нейропатическая боль 600 3,6 (1,5–8,4)
Фибромиалгия 300 1,4 (1,2–1,6)
450 1,5 (1,3–1,8)
600 1,4 (1,2–1,6)

Нежелательные эффекты

Как отмечают авторы, в целом антиконвульсанты переносились пациентами удовлетворительно. Нежелательные явления зарегистрированы у 80% пациентов, принимавших антиконвульсанты, и у 70% — при приеме плацебо.

Небольшое, но достоверное повышение риска нежелательных явлений отмечено для габапентина (≥1200 мг/сут), прегабалина (300 и 600 мг/сут) и топирамата (25–400 мг/сут). Лишь у карбамазепина риск нежелательных явлений был намного выше, чем у плацебо (ОР 2,4; 95% ДИ 1,9–3,1).

Что касается тяжелых нежелательных явлений, достоверное увеличение их количества отмечено только для окскарбазепина в дозе 600–1800 мг/сут (ОР 3,7; 95% ДИ 1,5–9,2).

Выводы

По мнению авторов, габапентин и прегабалин обладают хорошим качеством доказательств эффективности в отношении редукции боли при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии. Кроме того, прегабалин демонстрирует эффективность также при центральной нейропатической боли и фибромиалгии. Количество пациентов, которых необходимо пролечить этими препаратами для достижения одного дополнительного случая редукции боли на ≥50% в сравнении с плацебо (number needed to treat), находилось в пределах 4–10. Как отмечают исследователи, несмотря на то что снижения интенсивности боли на ≥50% при указанном лечении можно достичь у небольшого числа пациентов, такая редукция боли связана со значительным улучшением качества жизни.

Виталий Безшейко

16 октября, 2020
Was this article helpful?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *