23 сентября, 2020

ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

фармакодинамика.

Рамиприл.

Механизм действия. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: АПФ; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в активную сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также расщепление активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и ингибирования расщепления брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, в результате действия рамиприлата секреция альдостерона уменьшается. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у пациентов с АГ негроидной расы афро-карибского происхождения (обычно в этой популяции пациентов с АГ имеет место низкая концентрация ренина) была ниже по сравнению с представителями других рас.

Фармакодинамические эффекты. Антигипертензивные свойства. Применение рамиприла вызывает выраженное снижение периферического артериального сопротивления. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не изменяются. Применение рамиприла у пациентов с АГ приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного роста частоты сердечных сокращений. У большинства пациентов антигипертензивный эффект после приема однократной дозы препарата проявляется через 1–2 ч. Максимальный эффект после приема однократной дозы препарата, как правило, достигается через 3–6 ч. Антигипертензивный эффект однократной дозы препарата обычно длится 24 ч.

Максимальный антигипертензивный эффект при длительном лечении рамиприлом в целом наблюдается через 3–4 нед. Показано, что при длительной терапии он сохраняется в течение 2 лет. В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не происходит быстрого и чрезмерного («рикошетного») повышения АД.

Амлодипин.

Механизм действия. Амлодипин — ингибитор потока ионов кальция дигидропиридиновой группы (блокатор медленных каналов, или антагонист кальция), который замедляет трансмембранный поток ионов кальция в гладких мышцах сердца и сосудов.

Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм действия амлодипина при стенокардии полностью не установлен, но известно, что амлодипин уменьшает общую ишемию миокарда двумя следующими путями:

1. Амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), которое преодолевает сердце при работе. Поскольку частота сердечных сокращений остается постоянной, такое снижение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребления энергии миокардом и его потребности в кислороде.

2. Механизм действия амлодипина, вероятно, включает также расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол как в здоровых, так и в ишемизированных участках. Такая дилатация улучшает доставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала).

У пациентов с АГ прием дозы препарата 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД как в положении лежа, так и стоя в течение 24 ч. Через медленное начало действия прием амлодипина не приводит к резкому снижению АД.

Амлодипин не вызывает каких-либо побочных метаболических эффектов или изменения концентрации липидов в плазме крови и пригоден для применения у пациентов с БА, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика.

Рамиприл.

Абсорбция. После приема внутрь рамиприл быстро всасывается в ЖКТ: Cmax рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Как видно из показателя выведения с мочой, степень абсорбции составляет менее 56% и значимо не зависит от наличия пищи в ЖКТ. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после перорального приема рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%. Cmax в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. Равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови после применения рамиприла в обычной дозировке 1 раз в сутки достигается на 4-й день лечения.

Распределение. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет около 73%, а рамиприлата — примерно 56%.

Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата и дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты, а также до глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.

Выведение. Выводятся метаболиты преимущественно почками. Концентрация рамиприлата в плазме крови снижается полифазно. Из-за интенсивного насыщаемого связывания с АПФ и медленной диссоциации из связи с ферментом рамиприлату присуще удлинение фазы конечного выведения при очень низких концентрациях в плазме крови. После многократного приема рамиприла 1 раз в сутки эффективный Т½ рамиприлата составляет 13–17 ч при применении препарата в дозе 5–10 мг и является длиннее при применении низких доз — 1,25–2,5 мг. Такое различие обусловлено насыщаемой способностью фермента связывать рамиприлат. После однократного приема дозы рамиприл и его метаболиты не определяются в грудном молоке. Однако эффект многократных доз препарата неизвестен.

Пациенты с нарушением функции почек (раздел ПРИМЕНЕНИЕ). Выведение рамиприлата почками снижено у пациентов с нарушением функции почек, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. В результате повышается концентрация рамиприлата в плазме крови, снижается значительно медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Пациенты с нарушением функции печени (раздел ПРИМЕНЕНИЕ). У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла в рамиприлат является замедленным из-за пониженной активности печеночных эстераз, а концентрация рамиприла в плазме крови у таких пациентов повышена. Однако Cmax рамиприлата у таких пациентов не отличается от таковой у пациентов с нормальной функцией печени.

Лактация. После однократного приема рамиприла в дозе 10 мг в грудном молоке он не определяется. Однако эффект многократных доз препарата неизвестен.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль рамиприла изучался у 30 пациентов педиатрической популяции с АГ в возрасте 2–16 лет и с массой тела ≥10 кг. После приема рамиприла в дозе от 0,05 до 0,2 мг/кг он быстро и в значительной степени метаболизировался до рамиприлата. Cmax рамиприлата в плазме крови достигалась в течение 2–3 ч.

Клиренс рамиприлата в значительной степени коррелирует с логарифмами значений массы тела (p

Амлодипин.

Абсорбция, распределение, связывание с белками плазмы крови. После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается, достигая Cmax в крови через 6–12 ч после приема. Рассчитано, что биодоступность составляет 64–80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования в условиях in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.

На биодоступность амлодипина не влияет прием пищи.

Метаболизм/выведение. Конечный Т½ из плазмы крови составляет примерно 35–50 ч и является постоянным при применении препарата 1 раз в сутки. Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится с мочой в виде неизмененного соединения (10%) и метаболитов (60%).

Применение при нарушении функции печени. В отношении применения амлодипина у пациентов с нарушением функции печени существуют очень ограниченные клинические данные. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к удлинению Т½ и увеличению AUC примерно до 40–60%.

Применение у пациентов пожилого возраста. Время достижения Cmax амлодипина в плазме крови подобно у лиц пожилого возраста и более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т½. Увеличение AUC и Т½ у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствует ожидаемым показателям для исследуемых возрастных групп пациентов.

Применение у детей. В популяционном исследовании с изучением фармакокинетики приняли участие 74 ребенка с АГ в возрасте 1–17 лет (34 пациента были в возрасте 6–12 лет и 28 пациентов — в возрасте 13–17 лет), получавших амлодипин в дозе от 1,25 до 20 мг 1 или 2 раза в сутки. В возрасте 6–12 лет и у подростков в возрасте 13–17 лет обычный клиренс при пероральном приеме препарата (CL/F) составил 22,5 и 27,4 л/ч соответственно у мужчин и 16,4 и 21,3 л/ч соответственно у девушек. Выявлена значительная вариабельность в экспозиции между отдельными лицами. Данные в отношении детей в возрасте до 6 лет ограничены.

Показания ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

лечение АГ у взрослых пациентов, АД которых должным образом контролируется рамиприлом и амлодипином при одновременном применении в той же дозе, что и в комбинации.

Применение ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

Дозировки. Препарат Тритаце-А не следует применять как начальную терапию при АГ. Дозировку каждого компонента препарата нужно подобрать в индивидуальном порядке в соответствии с особенностями пациента и контроля уровня АД.

Если нужно изменить дозировку, сначала подбирают отдельно дозы рамиприла и амлодипина, а после определения схемы дозирования эти средства можно заменить на препарат Тритаце-А.

Рекомендуемая доза составляет 1 капсулу 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 1 капсулу 10 мг/10 мг.

Особые категории пациентов.

Нарушение функции почек. Чтобы определить оптимальную начальную дозу и поддерживающую дозу для пациентов с нарушением функции почек, нужно провести индивидуальное титрование дозы каждого компонента отдельно (амлодипина и рамиприла).

Рамиприл в незначительной степени выводится при гемодиализе — это лекарственное средство следует принимать через несколько часов после проведения гемодиализа.

Амлодипин не выводится при гемодиализе. Амлодипин нужно применять с осторожностью у пациентов, которым проводится гемодиализ.

При применении препарата Тритаце-А нужно осуществлять мониторинг функции почек и уровня калия в плазме крови. В случае ухудшения функции почек применение препарата Тритаце-А нужно прекратить и заменить его на отдельные компоненты с должной корректировкой доз.

Нарушение функции печени. Максимальная суточная доза составляет 2,5 мг рамиприла, поэтому в данной лекарственной форме препарат не применяют.

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста рекомендуется начинать лечение с более низкой дозы, а повышение дозы нужно осуществлять с осторожностью.

Способ применения. Поскольку прием пищи не влияет на всасывание рамиприла и амлодипина, препарат Тритаце-А можно принимать независимо от приема пищи. Препарат Тритаце-А рекомендуется принимать в одно и то же время суток.

Дети. Безопасность и эффективность препарата Тритаце-А у детей не определяли (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Доступные на сегодня данные представлены в разделах ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, Фармакодинамика и Фармакокинетика, но никаких рекомендаций относительно дозирования дать нельзя.

Противопоказания

— гиперчувствительность к рамиприлу, амлодипину, другим ингибиторам АПФ, производным дигидропиридина или к любому из вспомогательных веществ.

— одновременное применение препарата Тритаце-А с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);

— наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственный, идиопатический или случай возникновения ангионевротического отека вследствие приема ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II);

— методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);

— значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки;

— беременность или планирование беременности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью);

— кормление грудью;

— гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния;

— тяжелая артериальная гипотензия;

— шок (в том числе кардиогенный шок);

— обструкция выходного тракта левого желудочка (например аортальный стеноз тяжелой степени);

— гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;

— детский возраст.

Побочные эффекты ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

профиль безопасности рамиприла включает постоянный сухой кашель и реакции вследствие артериальной гипотензии. Серьезные побочные реакции включают инсульт, инфаркт миокарда, ангионевротический отек, гиперкалиемии, нарушение функции почек или печени, панкреатит, кожные реакции и нейтропению/агранулоцитоз.

Наиболее часто при лечении амлодипином сообщалось о таких побочных реакциях, как сонливость, головокружение, головная боль, тахикардия, гиперемия, боль в животе, тошнота, припухлость в области голеностопных суставов, отеки и повышенная утомляемость.

Частота возникновения побочных реакций классифицируется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить по доступным данным).

Во время лечения рамиприлом и амлодипином отдельно сообщалось о следующих побочных реакциях.

Система органов Частота Рамиприл Амлодипин
Со стороны крови и лимфатической системы Нечасто Эозинофилия  
Редко Уменьшение количества лейкоцитов (в частности нейтропения или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов  
Очень редко   Лейкоцитопения, тромбоцитопения
Неизвестно Недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия  
Со стороны иммунной системы Очень редко   Аллергические реакции
Неизвестно Анафилактические или анафилактоидные реакции, повышение уровня антинуклеарных антител  
Со стороны обмена веществ и питания Часто Повышение уровня калия в крови  
Нечасто Анорексия, снижение аппетита  
Очень редко   Гипергликемия
Неизвестно Снижение уровня натрия в крови  
Со стороны психики Нечасто Подавленное настроение, тревожность, нервозность, беспокойство, нарушения сна, в частности бессонница и сонливость Бессонница, изменения настроения (в частности тревожность), депрессия
Редко Спутанность сознания Спутанность сознания
Неизвестно Нарушение внимания  
Со стороны нервной системы Часто Головная боль, головокружение Бессонница, головокружение, головная боль (особенно в начале лечения)
Нечасто Вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия Тремор, дисгевзия, обморок, гипестезия, парестезия
Редко Тремор, нарушение равновесия  
Очень редко   АГ, периферическая нейропатия
Неизвестно Церебральная ишемия, в частности ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, нарушения психомоторных навыков, ощущение жжения, паросмия  
Со стороны органа зрения Нечасто Зрительные нарушения, в частности нечеткое зрение Зрительные нарушения, в частности диплопия
Редко Конъюнктивит  
Со стороны органа слуха и равновесия Нечасто   Звон в ушах
Редко Снижение слуха, звон в ушах  
Со стороны сердечно-сосудистой системы Часто Артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, синкопе Пальпитация, приливы
Нечасто Ишемия миокарда, в частности стенокардия или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, пальпитация, периферический отек, приливы Артериальная гипотензия
Редко Стеноз сосудов, недостаточная перфузия, васкулит  
Очень редко   Инфаркт миокарда, аритмия, в частности брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий, васкулит
Неизвестно Феномен Рейно  
Со стороны дыхательной системы Часто Непродуктивный кашель с ощущением щекотки, бронхит, синусит, одышка  
Нечасто Бронхоспазм, в частности обострение БА, заложенность носа Одышка, ринит
Очень редко   Кашель
Со стороны пищеварительной системы Часто Воспаление ЖКТ, расстройства пищеварения, абдоминальный дискомфорт, диспепсия, диарея, тошнота, рвота Боль в животе, тошнота
Нечасто Панкреатит (сообщалось о единичных летальных последствиях применения ингибиторов АПФ), повышение уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхнем участке живота, гастрит, запор, сухость во рту Рвота, диспепсия, нарушение перистальтики кишечника (в частности диарея, запор), сухость во рту
Редко Глоссит  
Очень редко   Панкреатит, гастрит, гиперплазия десен
Неизвестно Афтозный стоматит  
Гепатобилиарные нарушения Нечасто Повышенный уровень печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина  
Редко Холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные повреждения  
Очень редко   Гепатит*, желтуха*, повышение уровня печеночных ферментов*
Неизвестно Острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (сообщалось о единичных летальных исходах)  
Со стороны кожи и ее производных Часто Сыпь, в частности макулопапулезная  
Нечасто Ангионевротический отек, в исключительных случаях — обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека, сообщалось о единичных летальных случаях вследствие непроходимости дыхательных путей ввиду ангионевротического отека; зуд, гипергидроз Алопеция, пурпура, обесцвечивание кожи, гипергидроз, зуд, сыпь, экзантема
Редко Эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис  
Очень редко Реакция светочувствительности Ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона, отек Квинке, фотосенсибилизация
Неизвестно Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, мультиформная эритема, пузырчатка, обострение псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция  
Со стороны костно-мышечной системы Часто Мышечные спазмы, миалгия Отек голеней
Нечасто Артралгия Артралгия, миалгия, мышечные спазмы, боль в пояснице
Со стороны почек и мочевыделительной системы Нечасто Почечная недостаточность, в частности ОПН, повышение диуреза, ухудшение существующей протеинурии, повышение уровня мочевины крови, повышение уровня креатинина крови Нарушение мочеиспускания, ночное недержание мочи, повышенная частота мочеиспускания
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез Нечасто Временная эректильная дисфункция, снижение либидо Импотенция, гинекомастия
Неизвестно Гинекомастия  
Общие нарушения Часто Боль в груди, утомляемость Отек, утомляемость
Нечасто Лихорадка Боль в груди, астения, боль, дискомфорт
Редко Астения  
Исследования Нечасто   Увеличение или уменьшение массы тела
       

*Чаще всего вместе с холестазом.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск для применения лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Особые указания

рекомендуется применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно принимают мочегонные средства, поскольку у таких больных может отмечаться чрезмерная потеря жидкости и/или солей. При этом необходим мониторинг функции почек и уровня калия в сыворотке крови.

Рамиприл.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системи (РААС). Существуют доказательные данные в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развития острой почечной недостаточности). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Фармакодинамика).

Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходима, ее следует применять только под наблюдением специалиста и при частом контроле функции почек, содержания электролитов и уровня АД.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять у пациентов с диабетической нефропатией.

Особые категории пациентов.

Беременность. Лечение ингибиторами АПФ во время беременности противопоказано. При диагностировании беременности следует немедленно прекратить прием ингибиторов АПФ и при необходимости начать лечение альтернативными лекарственными средствами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).

Пациенты с высоким риском развития артериальной гипотензии.

Пациенты с выраженной активацией РААС находятся в группе риска внезапного выраженного снижения АД и снижения функции почек вследствие ингибирования АПФ, особенно в случае, когда ингибитор АПФ отдельно или одновременно с диуретиком применяется впервые или при первом повышении дозы.

Значительная активация РААС может иметь место, а медицинское наблюдение, в том числе мониторинг АД, необходимы, например, в следующих случаях:

— тяжелая АГ;

— декомпенсированная застойная сердечная недостаточность;

— гемодинамически значимое препятствие для притока или оттока крови из левого желудочка (например аортальный или митральный стеноз);

— односторонний стеноз почечной артерии при функционирующей второй почке;

— цирроз печени и/или асцит;

— проведение большого хирургического вмешательства или анестезии с помощью препаратов, индуцирующих артериальную гипотензию;

— транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда;

— пациенты с риском ишемии миокарда или головного мозга в случае острой артериальной гипотензии.

В общем перед началом лечения рекомендуется откорректировать дегидратацию, гиповолемию или дефицит электролитов (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такая коррекция должна проводиться с осторожностью, учитывая риск перегрузки объемом).

В начальной фазе лечения требуется специальное медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста. См. ПРИМЕНЕНИЕ.

Хирургическое вмешательство. Рекомендуется по возможности прекратить лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, за сутки перед хирургическим вмешательством.

Мониторинг функции почек. Перед началом и в процессе лечения нужно проводить оценку функции почек и коррекцию дозы, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный мониторинг нужно осуществлять у пациентов с нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Существует риск нарушения функции почек, особенно у больных с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.

Ангионевротический отек. Были сообщения о появлении ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае появления ангионевротического отека прием рамиприла следует прекратить.

Немедленно должна быть начата неотложная терапия. Пациент должен находиться под наблюдением в течение не менее 12–24 ч и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.

Были сообщения о появлении интестинального ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). У таких больных отмечалась боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).

Анафилактические реакции во время десенсибилизации. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены. Перед проведением десенсибилизации следует рассмотреть возможность временного прекращения приема рамиприла.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ, в том числе рамиприл, наблюдалась гиперкалиемия. Риск развития гиперкалиемии отмечают у пациентов с почечной недостаточностью, больных в возрасте старше 70 лет, с неконтролируемым сахарным диабетом, пациентов, которые принимают соли калия, калийсберегающие диуретики и другие действующие вещества, повышающие уровень калия в плазме крови, лиц с такими состояниями, как дегидратация , острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. В случае если применение указанных выше средств считается целесообразным, рекомендуется мониторинг калия плазмы крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Нейтропения/агранулоцитоз. Нейтропения/агранулоцитоз, а также тромбоцитопения и анемия наблюдались редко, также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Рекомендуется мониторинг количества лейкоцитов для выявления возможной лейкопении. Более частый мониторинг рекомендуется проводить в начальной фазе лечения и у пациентов с нарушением функции почек, с сопутствующим системным заболеванием соединительной ткани (например красной волчанкой или склеродермией) и у всех пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые могут вызвать изменения в общем анализе крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Этническая принадлежность. Ингибиторы АПФ с большей частотой вызывают появление ангионевротического отека у темнокожих пациентов, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может быть менее эффективным для снижения АД у представителей негроидной расы, чем у представителей других рас; возможно, это обусловлено тем, что в популяции темнокожих пациентов с АГ наблюдается большая распространенность низких уровней ренина в крови.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ были сообщения о появлении кашля. Характерной особенностью является то, что кашель является непродуктивным, постоянным и исчезает после отмены препарата. Кашель, индуцированный приемом ингибитора АПФ, следует рассматривать во время дифференциальной диагностики при кашле.

Амлодипин.

Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не оценивали.

Особые категории пациентов

Пациенты с сердечной недостаточностью. У пациентов с сердечной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV класса по классификации NYHA), зарегистрированная частота развития отека легких в группе приема амлодипина была выше, чем в группе плацебо (см. Фармакодинамика). Блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, следует применять с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать в будущем риск сердечно-сосудистых событий и смертность.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени T½ амлодипина является удлиненным, а значение AUC — выше; рекомендаций относительно дозировки нет. В связи с этим применение амлодипина нужно начинать с нижней границы диапазона дозирования, а начинать лечение и повышать дозу препарата следует с осторожностью. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени могут потребоваться медленное титрование дозы и тщательный мониторинг.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста повышать дозу препарата нужно с осторожностью (см. ПРИМЕНЕНИЕ и Фармакокинетика).

Применение в период беременности и кормления грудью

Применение препарата Тритаце-А противопоказано в период беременности и кормления грудью.

При диагностировании беременности следует немедленно прекратить прием ингибиторов АПФ и при необходимости начать лечение альтернативными лекарственными средствами.

Фертильность. Были сообщения об оборотных биохимических изменениях в головках сперматозоидов у некоторых пациентов, которые принимали блокаторы кальциевых каналов. Достаточных клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность нет. В одном исследовании на животных были выявлены побочные эффекты в отношении фертильности у самцов.

Дети. Безопасность и эффективность препарата Тритаце-А у детей не определялись (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Доступные на сегодня данные представлены в разделах ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, Фармакодинамика и Фармакокинетика, но никаких рекомендаций относительно дозирования дать нельзя.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Препарат Тритаце-А может иметь незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы, возникающие при снижении АД, такие как головокружение, головная боль, повышенная утомляемость) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, и могут нести риск в тех ситуациях, когда эти качества имеют особое значение (например при управлении транспортными средствами или работе с механизмами).

Такие явления чаще отмечают в начале лечения или при переводе пациента на этот препарат из других лекарственных средств. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Взаимодействия

Рамиприл.

Противопоказанные комбинации. Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как гемодиализ или гемофильтрация с применением определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембраны из полиакрилонитрила) и аферез липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата — из-за повышенного риска возникновения тяжелых анафилактических реакций (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В случае если такое лечение необходимо, нужно рассмотреть возможность использования гемодиализной мембраны другого типа или применения антигипертензивного препарата другого класса.

Меры предосторожности при применении.

Двойная блокада РААС. Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек (в том числе развитие острой почечной недостаточности), по сравнению с применением только одного средства, которое влияет на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакодинамика).

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие действующие вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты рецепторов ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин). Может возникнуть гиперкалиемия, в связи с чем необходим тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Антигипертензивные средства (например диуретики) и другие вещества, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, значительное количество алкоголя, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Возможно потенцирование действия с риском развития артериальной гипотензии (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, адреналин), которые могут снижать антигипертензивный эффект рамиприла.

Рекомендуется мониторинг АД.

Аллопуринол, иммуносупрессоры, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут изменить показатели общего анализа крови. Повышенная вероятность реакций со стороны крови (см. ОСОБЫЕ УКЗАНИЯ).

Соли лития. Ингибиторы АПФ могут снижать выведение лития, в связи с чем может расти его токсичность. Нужно проводить мониторинг уровня лития.

Противодиабетические средства с инсулином включительно. Могут возникать гипогликемические реакции. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы в крови.

НПВП и ацетилсалициловая кислота. Возможно снижение антигипертензивного эффекта рамиприла. Кроме этого, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП повышает риск ухудшения функции почек и уровня калия в крови.

Амлодипин.

Влияние других лекарственных средств на амлодипин.

Ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может вызвать значимое повышение экспозиции амлодипина. Такие фармакокинетические изменения могут быть более выраженными у пациентов пожилого возраста. В связи с этим может потребоваться клинический мониторинг и корректировка дозы.

Индукторы CYP 3A4. На сегодня отсутствуют данные о влиянии индукторов CYP3A4 на амлодипин. Одновременное применение индукторов CYP 3A4 (таких как рифампицин, зверобой) может вызвать снижение концентрации амлодипина в плазме крови. Амлодипин вместе с индукторами CYP 3A4 следует применять с осторожностью.

Прием амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может увеличиваться биодоступность препарата и вызвать усиление антигипертензивного эффекта.

Дантролен (инфузионный р-р). После применения верапамила и введения дантролена у животных наблюдалась летальная фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс в сочетании с гиперкалиемией. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, склонным к злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественной гипертермии.

Влияние амлодипина на другие лекарственные средства. Гипотензивное действие амлодипина потенцирует гипотензивные эффекты других лекарственных средств с антигипертензивными свойствами.

В клинических исследованиях по изучению лекарственного взаимодействия препарата амлодипин не менял фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.

Симвастатин. Одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг вызывало рост экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением симвастатина отдельно. У пациентов, принимающих амлодипин, доза симвастатина должна быть ограничена до 20 мг в сутки.

Передозировка

передозировка рамиприлом. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать чрезмерное расширение периферических сосудов (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, нарушение электролитного баланса и почечную недостаточность. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением, а лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Рекомендуемые мероприятия включают первичную дезинтоксикацию (промывание желудка, прием адсорбивних средств) и меры, направленные на восстановление стабильности гемодинамики, включая применение агонистов α1-адренорецепторов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из общего кровообращения с помощью гемодиализа.

Передозировка амлодипина. Опыт преднамеренной передозировки у людей ограничен.

Симптомы. Доступные данные свидетельствуют о том, что значительная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщалось о случаях выраженной и, вероятно, пролонгированной системной артериальной гипотензии вплоть до шока или с развитием шока с летальным исходом.

Лечение. Клинически значимая артериальная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной поддержки деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе частого мониторинга сердечной и дыхательной функций, особого внимания к объему циркулирующей жидкости и диуреза. Пациент должен находиться в положении лежа с приподнятыми нижними конечностями.

Назначение вазоконстриктора может быть полезным для восстановления сосудистого тонуса и надлежащего АД при отсутствии противопоказаний к его применению. Может быть полезным в/в введение кальция глюконата для устранения эффектов блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях может быть полезным промывание желудка. Было показано, что у здоровых добровольцев использование активированного угля в течение 2 ч после приема 10 мг амлодипина уменьшало скорость абсорбции амлодипина. Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, маловероятно, чтобы гемодиализ был эффективным.

Условия хранения ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A)

при температуре не выше 30 °C в оригинальной упаковке для защиты от света.

Цены на ТРИТАЦЕ® — А (TRITACE® — A) в городах Украины

Винница 209.45 грн./уп.

«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Винница, перекр. Коцюбинского Михаила / Замостянская, 37/28, тел.: +380432267144204.95 грн./уп.

Днепр 239.2 грн./уп.

«НЕ БОЛЕЙ! СЕМЬЯ АПТЕК» Днепр, ул. Петрова Комбрига, 6, тел.: +380633606736239.20 грн./уп.

Ровно 228.8 грн./уп.

«РОВНОЛИКИ» Ровно, ул. Мицкевича, 32, тел.: +380503755836228.80 грн./уп.

Черкассы 213.95 грн./уп.

«БАЖАЕМО ЗДОРОВЬЯ» Червоная Слобода, ул. Чигиринский путь, 48А213.95 грн./уп.

Черновцы 233 грн./уп.

«D.S.» Черновцы, ул. Комарова, 11, тел.: +380800302060233.00 грн./уп.