ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ С 17 ЛЕТ.

(данная анкета заполняется и отправляется Вами в Центр только после предварительной записи на прием).

Вы обратились в Центр эффективной медицины, чтобы вылечиться. Мы предложим наиболее подходящее именно Вам лечение. Для этого необходимо наше сотрудничество.

Чтобы подобрать эффективное лечение, для начала нам очень важно получить Ваши основные жалобы и симптомы.

Поэтому Вы должны откровенно, не стесняясь дать по ним как можно более полную информацию. Не скрывайте ничего. Помните, что бы Вы ни рассказали, это является врачебной тайной.

Вся информация, которую Вы о себе сообщаете, является строго конфиденциальной и используется только для постановки правильного диагноза и выбора эффективного лечения. Ни для каких других целей она не используется и не может быть использована.

 

 

Основные проблемы и жалобы.

Чтобы назначить эффективное лечение, необходимы точные детали различных симптомов, которые Вы испытываете. Написать «У меня головная боль», «У меня кашель» совершенно недостаточно.

Если Вы сообщите: «У меня резкие стреляющие боли в левой половине головы и левом виске. Они всегда появляются от малейшего дуновения холодного воздуха на голову. Боль значительно уменьшается, если лечь и тепло укрыть голову, но резко усиливается если встать и походить или от охлаждения головы», то только тогда Вы дадите всю необходимую информацию по этому вопросу, чтобы назначить правильное лечение. Его успех в большой степени будет зависеть от того, насколько подробно Вы опишете свои симптомы.

Нам необходимы следующие детали, касающиеся Ваших симптомов:
ЛОКАЛИЗАЦИЯ: пожалуйста, точно укажите, где располагается ощущение, боль или высыпания. Опишите также, куда боль или ощущение распространяется.

ОЩУЩЕНИЕ: Опишите ощущение или характер боли своими словами, каким бы странным оно ни показалось. Можно описать ощущение словами «Как будто … ». Опишите все так, как Вы чувствуете, как оно воспринимается Вами.

ОТ ЧЕГО ХУЖЕ ИЛИ ЛУЧШЕ: Многие факторы могут влиять на Ваши симптомы. Некоторые могут вызывать или усиливать их, некоторые – уменьшать или ослаблять. Подробный перечень таких факторов дан ниже. Пожалуйста, заглядывайте в него, описывая каждый из ваших симптомов, и указывайте, какие из них ухудшают, а какие улучшают состояние.

ВЫДЕЛЕНИЯ: У Вас могут быть выделения из язв, свищей, высыпаний, с кожи, из легких, носа, глаз, ушей, рта, половых органов, заднего прохода и т.п. Пожалуйста, опишите их, указывая:
Количество, время или обстоятельства, при которых количество их изменяется (увеличивается или уменьшается)?
Консистенцию их, жидкие или густые, тягучие или со сгустками и т.п.?
Похожи они на желе, на яичный белок, как вода, липкие, образующие корки и т.п.?
Какого они цвета? Чем они пахнут?
Вызывают ли они раздражение кожи?

Опишите Ваши основные жалобы (симптомы) и расположите их по степени выраженности.

За основу можете взять образец.




Факторы, которые влияют на Вас:

Ниже помещен перечень обстоятельств, действию которых Вы подвергаетесь. Каждое из них может определенным образом влиять на Вас. Пожалуйста, опишите, как Вам становится от них.

Согласно Закону Украины «О защите персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных с целью получения медицинских услуг.